Odontoiatria e gravidanza

heartUn nuovo studio condotto da ricercatori dell’Università svedese ha scoperto che la perdita dei denti e malattie delle gengive possono aumentare il rischio di malattie cardiache e diabete.  Oggi la parodontite è considerata come la risultante di una complessa interazione fra infezione batterica e risposta individuale che spesso risulta modificata da fattori comportamentali. La gengivite, ovvero l’infiammazione localizzata o generalizzata della gengiva, è legata con un rapporto di causa-effetto alla presenza di placca batterica e tartaro. La gengivite protratta nel tempo determina la parodontite che è la perdita di attacco del legame parodontale e perdita del supporto osseo. Una misurazione clinica standard della parodontite, a parte il sanguinamento gengivale e l’accertamento radiografico della perdita ossea, si effettua con il sondaggio della profondità delle tasche parodontali.

ETA’ L’età è fattore di rischio nell’avanzamento della parodontite solo in una ristretta percentuale di soggetti suscettibile alla malattia. L’ipotesi attuale è che la distruzione parodontale nell’anziano rifletta l’accumulo di tutta una vita piuttosto che una condizione tipica di una determinata età.

GENERE Sembra che il genere maschile sia più esposto alla parodontite rispetto a quello femminile più per motivi di scarsa igiene orale che per fattori genetici. Naturalmente ci sono sindromi temporanee legate al genere quali, nella donna, la gengivite gravidica.

FATTORI DI RISCHIO Dati clinici di studi svedesi hanno portato a conclusione che la perdita di attacco in adulti predisposti può essere quasi completamente arrestata quando viene fatto un meticoloso controllo domiciliare della placca batterica, contestualmente a sedute d’igiene professionale 3, 6 volte l’anno, attraverso detartrasi sopra e sotto gengivale e/o levigatura delle radici.

INFLUENZA GENETICA Differenti studi suggeriscono un’influenza genetica in ogni tipo di parodontopatie, trasmessa secondo le leggi dell’ereditarietà mendeliana, probabilmente attraverso la modalità cromosomica dominante.

TABACCO Già dagli anni settanta numerosi studi americani hanno dimostrato una chiara correlazione fra fumo e malattia parodontale.Oggi si sa che il fumo provoca una diminuzione od addirittura soppressione della reazione vascolare che segue alla gengivite; ciò sembra dovuto all’azione vasocostrittrice di sostanze in essa contenute (nicotina, monossido di carbonio, cianuro di idrogeno).

DIABETE Il diabete mellito è fattore di rischio per le parodontopatie e vi sono pure prove che la salute parodontale possa influire sul controllo diabetico. Oggi si è potuto inoltre constatare che i pazienti affetti da parodontopatite non sottoposti a terapia hanno maggiore probabilità di sviluppare malattie cardiovascolari e malattie metaboliche. Si è infatti evidenziato che il rischio di malattia coronaria aumenta del 25% in pazienti con parodontopatia, a causa della presenza di batteri Gram negativi che producono sostanze in grado di generare danno arteriosclerotico a carico delle arterie e in special modo delle coronarie.

PARTO E’ appurato che le donne affette da parodontopatia hanno un rischio sette volte superiore di incorrere in un parto prematuro.

CONCLUSIONI Alla luce di quanto esposto, si evince che la diagnosi e la terapia precoce delle parodontopatie svolgono un ruolo assolutamente essenziale per la salvaguardia dello stato di salute generale e per la prevenzione di gravi malattie sistemiche(cardiopatie,infarti cardiaci,embolie,infarti cerebrali,diabete,parti prematuri).

alimentazione-in-gravidanzaI farmaci possono avere effetti dannosi sul feto in qualsiasi periodo della gestazione. Possono causare malformazioni congenite se somministrati nel corso del primo trimestre: particolarmente a rischio è il periodo compreso fra la terza e l’undicesima settimana di gestazione ad alta suscettibilità ad agenti esterni.
Nel corso del secondo e del terzo trimestre possono alterare la crescita e lo sviluppo funzionale del feto o avere effetti tossici sui tessuti fetali. Nel periodo immediatamente precedente al parto e durante il travaglio possono avere effetti indesiderati sul parto stesso o sul neonato immediatamente dopo la nascita.
Considerando che solo di un piccolo numero di farmaci è stata provata la sicurezza in gravidanza, prima di effettuare la prescrizione in una donna in età fertile o in gravidanza è importante procedere a un’attenta valutazione del rapporto fra i benefici per la madre e i potenziali danni al feto.
I farmaci comunemente somministrati per le terapie odontoiatriche sono costituiti da anestetici locali e vasocostrittori associati, analgesici che agiscono a livello centrale o periferico e antibiotici. Tali farmaci sono scelti in base alla loro sicurezza ed efficacia. Tuttavia, nel caso delle pazienti in gravidanza, è necessario riconsiderare la possibilità di utilizzare queste molecole alla luce dei rischi potenziali per la madre o il feto. Gli effetti collaterali dei farmaci specifici per la salute del feto possono includere l’insorgenza di difetti congeniti, l’aborto spontaneo, complicanze durante il parto, basso peso alla nascita, così come la tossicodipendenza postnatale. Questi effetti sono specifici per i tempi di somministrazione del farmaco durante la gravidanza (cioè primo, secondo o terzo trimestre), la dose somministrata e la durata della terapia. Rispetto a molte terapie mediche, le cure odontoiatriche in genere comportano l’uso di farmaci con emivita breve, che vengono somministrati per periodi di tempo limitati e sono, quindi, meno implicati nel causare complicanze durante la gravidanza. Anche se nessuno dei farmaci usati per trattare il dolore e l’infezione è totalmente esente da rischi, le conseguenze negative del mancato trattamento di un’infezione acuta durante la gravidanza superano di gran lunga i rischi potenziali della maggior parte dei farmaci impiegati per le cure odontoiatriche.
La principale caratteristica che deve possedere un farmaco somministrato durante la gravidanza è quella di non essere pericoloso per la madre e per il feto e avere il minor numero possibile di effetti collaterali. In particolare è doveroso considerare il rischio di teratogenicità sul feto, in quanto il farmaco può essere in grado di superare la barriera placentare determinando la comparsa di effetti indesiderati associati a diversi fattori non sempre completamente prevedibili.
Tra i farmaci utilizzati solo pochi hanno un riconosciuto effetto teratogeno e il più noto di essi è la talidomide, usata negli anni Cinquanta come tranquillante e antiemetico. Il warfarin, i retinoidi, l’acido valproico e i metalli pesanti sono anche noti per indurre importanti difetti fisici alla nascita. La conoscenza dei rischi associati alla somministrazione dei farmaci durante la gravidanza è più evidente quando la frequenza dei difetti congeniti è alta e il risultato è facilmente identificabile; è pressoché impossibile, infatti, associare a un farmaco la comparsa di alterazioni lievi o ritardate, come per esempio piccoli cambiamenti nel comportamento o nelle capacità cognitive.
In questo senso la Food and Drug Administration ha classificato i farmaci in base al livello di rischio (tab. II).

mod01_tab02In particolare, in base alla pericolosità per la madre e il feto durante la gravidanza sono stati suddivisi in cinque categorie.
• Categoria A: assenza di rischio. Farmaci che in adeguati studi controllati condotti in donne in gravidanza non hanno evidenziato rischi per il feto in nessun trimestre della gravidanza.
• Categoria B: nessuna evidenza di rischio negli esseri umani. Farmaci che in adeguati studi controllati condotti in donne in gravidanza non hanno evidenziato rischi per il feto pur essendo stati osservati effetti avversi in animali, oppure farmaci che in assenza di adeguati studi in soggetti umani non hanno mostrato rischi in animali. L’insorgenza di danni al feto, per quanto remota, rimane possibile.
• Categoria C: il rischio non può essere escluso. Non esistono adeguati studi controllati sugli esseri umani e, ove presenti, gli studi su animali hanno mostrato un rischio per il feto. Esiste la possibilità di danni al feto se il farmaco viene somministrato durante la gravidanza, ma i benefici potenziali possono superare il potenziale rischio. Questa categoria comprende la maggior parte dei farmaci.
• Categoria D: ci sono evidenze di rischio negli esseri umani e il rischio per il feto è stato dimostrato in fase di sperimentazione o postmarketing. Tuttavia, i potenziali benefici derivanti dall’uso del farmaco possono superare il potenziale rischio. Per esempio, la somministrazione può essere accettabile se necessaria in una situazione di pericolo di vita o in presenza di patologie gravi per le quali i farmaci più sicuri non possono essere impiegati o sono inefficaci.
• Categoria X:controindicato in gravidanza. Studi condotti su animali o esseri umani, o report in fase di sperimentazione o postmarketing, hanno mostrato evidenze di anomalie fetali o di rischio che supera chiaramente ogni possibile beneficio per la paziente.

I farmaci appartenenti alle categorie A e B sono generalmente considerati appropriati per l’uso durante la gravidanza, i farmaci in categoria C devono essere usati con cautela, mentre sostanze appartenenti alle categorie D e X dovrebbero essere evitate o sono controindicate. Tuttavia, meno del 20% di tutti i farmaci classificati dalla Food and Drug Administration rientrano nelle categorie A o B.
Fortunatamente, i principi attivi utilizzati nella pratica odontoiatrica sono prescritti frequentemente e ci sono evidenze per valutare il loro potenziale rischio. Per l’odontoiatra, che prescrive principalmente antibiotici per il controllo delle infezioni e antidolorifici per alleviare il dolore, i farmaci di prima scelta sono l’amoxicillina e il paracetamolo. Le tetracicline, usate in passato, sono controindicate durante la gravidanza in quanto si accumulano nel tessuto dentale fetale durante la fase della calcificazione causando un’alterazione del colore dello smalto.

> Anestesia locale
Non esistono controindicazioni assolute all’uso degli anestetici locali che rientrino nelle categorie B e C della classificazione della Food and Drug Administration. Tuttavia, poiché tutti gli anestetici locali possono attraversare la placenta e causare depressione fetale, è consigliabile limitare la dose di anestetico al minimo richiesto per un controllo efficace del dolore. Secondo la suddetta classificazione, mepivacaina e articaina sono incluse nella categoria di rischio C e sembrerebbe quindi preferibile l’utilizzo di lidocaina, prilocaina ed etidocaina che fanno invece parte della categoria B.

>Analgesici e antibiotici
L’aspirina e altri antinfiammatori non steroidei (FANS) devono essere evitati, soprattutto durante il terzo trimestre di gravidanza. L’alternativa è il paracetamolo, che causa una minore irritazione gastrica e non provoca tendenze al sanguinamento. Antibiotici e profilassi antibiotica. Le penicilline e le cefalosporine sono considerate sicure. Clindamicina, metronidazolo, eritromicina comportano un rischio minimo. Le maggiori preoccupazioni per quanto riguarda l’uso di antibiotici attengono a principi attivi che hanno limitate indicazioni in odontoiatria. Gli aminoglicosidi, come la gentamicina, possono indurre ototossicità se somministrati alla fine della gravidanza. Le tetracicline, compresa la doxiciclina, sono state implicate nel causare scolorimento dei denti e alterato metabolismo osseo. La gravidanza di per sé non è una condizione che richieda una profilassi antibiotica. Una batteriemia transitoria può verificarsi come risultato di certe procedure odontoiatriche, estrazioni dentarie, trattamenti sopragengivali o sottogengivali. Tuttavia, non ci sono studi che suggeriscano che una batteriemia transitoria sia dannosa per il feto. Pertanto, la profilassi antibiotica viene somministrata alle donne in gravidanza come al resto della popolazione, solo se vi è un reale rischio di sviluppare endocardite batterica.
In conclusione, è importante mantenere una buona condizione orale durante la gravidanza. Anche se le terapie più elettive possono essere differite, il trattamento di una paziente in stato di gravidanza con dolore, malattia avanzata o infezione non dovrebbe essere rinviato. I trattamenti di emergenza devono essere eseguiti in qualsiasi momento per eliminare ogni stress fisico alla paziente o al feto. Vista l’importanza del controllo di placca nella prevenzione della malattia parodontale, la paziente deve ricevere un’adeguata ed efficace istruzione e motivazione verso il mantenimento di una corretta igiene orale.
Le visite e le cure odontoiatriche eseguite in maniera corretta (uso di radiografie, rimozione della placca, trattamento della parodontopatie, anestesia locale, prescrizione di farmaci sistemici) dovrebbero far parte, insieme ad altre specialità già oggi riconosciute, di un percorso che conduca la paziente al concepimento in una condizione di assoluto benessere e tranquillità.

alimentazione-in-gravidanzaAccertato innanzitutto lo stato di gravidanza della paziente, l’odontoiatra deve capire se si tratta di una gravidanza a rischio e in tal caso valutare l’opportunità di contattare il ginecologo curante. Alcuni cambiamenti fisiologici che si verificano durante la gravidanza possono a vario titolo influire sulla compliance della gestante nel sottoporsi alle cure odontoiatriche.
È comune un senso di malessere nelle prime ore del mattino, inoltre la gravidanza può intensificare lo stress e l’ansia già normalmente presenti quando ci si deve sottoporre a cure dentarie. La posizione supina, in particolare durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza, può indurre la diminuzione della pressione sanguigna e della gittata cardiaca; ciò è dovuto alla riduzione del ritorno venoso al cuore come risultato della compressione della vena cava inferiore da parte dell’utero. Questa condizione è nota come “sindrome ipotensiva supina” ed è caratterizzata da vertigini, ipotensione, tachicardia e sincope. Il trattamento consiste nel posizionare la paziente sul fianco sinistro, per ridurre la pressione dell’utero sulla vena cava, e somministrare ossigeno al 100%. L’odontoiatra dovrebbe adattarsi a tali circostanze programmando sedute brevi ed evitando alla paziente una prolungata posizione supina. Un trattamento odontoiatrico con carattere di urgenza può essere effettuato in qualsiasi momento, anche durante il primo trimestre di gravidanza. Per contro, in caso di terapie dilazionabili si cercherà di evitare questo particolare periodo in cui gli interventi possono essere ostacolati da nausea e vomito, il rischio di aborto è potenzialmente maggiore e farmaci e radiazioni possono avere un effetto teratogeno nel corso dell’organogenesi.
Il periodo ideale risulta essere l’inizio del secondo trimestre (14a-20a settimana di gravidanza), in cui non vi è rischio di teratogenesi, nausea e vomito dovrebbero essere meno presenti e le dimensioni dell’utero sono ancora sufficientemente contenute da non causare disagio alla paziente. Il secondo trimestre permette quindi semplici trattamenti di routine, mentre i trattamenti d’elezione andranno preferibilmente rimandati al termine della gravidanza.
Nel terzo trimestre possono essere eseguite terapie semplici, non impegnative, in considerazione dell’aumento dell’ingombro del feto e dei possibili problemi respiratori e cardiovascolari della paziente (sindrome ipotensiva supina).

> Odontoiatria conservativa
Non vi sono controindicazioni a effettuare terapie conservative in gravidanza. Anche l’utilizzo dell’amalgama è stato considerato sicuro da parte dell’American Dental Association, della Food and Drug Administration e della World Health Organization in quanto non esiste una correlazione tra otturazioni in amalgama e complicanze durante la gravidanza.

> Terapia parodontale
Le gestanti devono essere motivate a una corretta igiene orale e a sottoporsi a 2-3 controlli odontoiatrici nell’arco della gravidanza, per prevenire la comparsa della patologia parodontale specifica (gengivite ed epulide gravidica). L’American Academy of Periodontology ha invitato gli odontoiatri a impostare protocolli di prevenzione della malattia parodontale quanto prima possibile nelle gestanti e a trattare infezioni acute o possibili fonti di sepsi indipendentemente dallo stadio della gravidanza, mentre consiglia di programmare all’inizio del secondo trimestre eventuali sedute di scaling e levigature radicolari.

> Indagini radiografiche
Le radiazioni, per definizione, costituiscono potenti agenti mutageni e teratogeni con effetto dose-dipendente in grado di provocare l’insorgenza di patologie oncologiche nell’adulto e malformazioni nel feto. Diverse associazioni internazionali, tra cui l’American College of Radiology e l’American Congress of Obstetricians and Gynecologists, segnalano che nessuna radiografia singola comporta una dose di radiazioni abbastanza significativa da rappresentare una reale minaccia per la salute e il normale sviluppo del feto e che lo stato di gravidanza non deve modificare le comuni linee guida che portano alla decisione di effettuare o non effettuare un’indagine radiografica.
Le radiografie endorali correttamente eseguite da parte dell’odontoiatra costituiscono un rischio minimo in gravidanza. Le attuali evidenze scientifiche suggeriscono che non vi sia alcun rischio per il feto in riferimento a malformazioni congenite, ritardo di crescita o aborto indotto da radiazioni ionizzanti con dosi inferiori a 5 rad.
Detto questo, si consideri che la dose all’utero per un esame radiografico sistematico endorale è inferiore a 0,01 mSv, mentre la dose che l’utero riceve durante i 9 mesi di gravidanza a causa dell’esposizione alla naturale radiazione di fondo è di circa 0,75 mSv.

alimentazione-in-gravidanzaLa gravidanza è accompagnata da cambiamenti nel cavo orale che interessano i tessuti duri e molli. La cariorecettività può risultare aumentata a seguito di alcune modificazioni dell’ambiente orale in parte correlate a variazioni nelle abitudini di vita della gestante. La maggior parte delle donne in gravidanza cambia le proprie abitudini alimentari per la necessità di pasti piccoli e frequenti, a causa della compressione dello stomaco da parte dell’utero. Questa situazione è aggravata dalla diminuzione del pH salivare (acidità) associata agli episodi di nausea e vomito e, nell’ultimo trimestre, dalla possibile presenza di reflusso gastroesofageo. Per contro, la percezione di alcune madri che la gravidanza provochi la perdita dei denti e che il calcio sia “preso” dai denti della donna per provvedere alle esigenze del feto è del tutto infondata.
Durante la gravidanza il cavo orale può subire importanti cambiamenti anche legati alle variazioni ormonali (elevati livelli di estrogeni circolanti) che influiscono principalmente sui tessuti gengivali con un aumento di spessore, una maggiore vascolarizzazione e la comparsa di tumefazione e sanguinamento anche spontaneo.
I cambiamenti ormonali associati alla gravidanza e la diminuita attenzione della donna verso la cura dell’igiene orale sarebbero globalmente responsabili dell’insorgenza di un quadro di gengivite gravidica. La tumefazione, l’arrossamento e il sanguinamento delle gengive possono comparire fin dal secondo mese per rendersi evidenti nel secondo trimestre e raggiungere un picco nell’ottavo mese della gravidanza. Il mantenimento della salute orale della gestante è di primaria importanza non solo per la paziente stessa ma anche per il feto. Molti studi hanno indagato il rapporto tra malattia parodontale e aumento del rischio di complicanze sia per la gestante sia per il feto; se non trattata, la gengivite può evolvere in un quadro di parodontite, che è stato correlato al rischio di parto pretermine e di ridotto peso alla nascita.
Negli anni Novanta sono stati pubblicati i primi studi che ipotizzavano un nesso causale tra la malattia parodontale e la nascita pretermine di bambini sottopeso, con un rischio aumentato di circa 7 volte per le donne con parodontite. Gli studi finora condotti mostrano che la nascita pretermine di bambini sottopeso è maggiormente frequente in donne con una più alta prevalenza di malattia parodontale e con una maggiore severità della parodontite e dell’infiammazione gengivale.
Le evidenze suggeriscono fortemente che l’infezione parodontale possa avere un impatto negativo significativo sull’esito della gravidanza. Tuttavia, secondo i risultati di recenti analisi, l’ipotesi che la parodontite costituisca un fattore di rischio indipendente di parto pretermine e/o di basso peso alla nascita necessita di ulteriori verifiche e soprattutto non è chiaro se le terapia parodontale sia in grado di ridurre il rischio.
Detto ciò, la maggior parte delle donne considera erroneamente il sanguinamento gengivale come un fenomeno normale associato alla gravidanza e pertanto non fa riferimento al proprio odontoiatra per risolvere il problema.

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Nell’affrontare la gestione di una paziente in gravidanza l’odontoiatra deve tenere in considerazione una serie di fattori in modo da non provocare disagio o, peggio ancora, danni alla paziente e al feto. Durante i 9 mesi di gestazione (circa 266 giorni o 38 settimane) l’organismo femminile subisce una serie di modificazioni e adattamenti sistemici (tra gli altri nausea e vomito, tendenza all’ipotensione, tachipnea, dispnea) che riducono la capacità di reazione allo stress psicofisico della gestante. L’organogenesi del nascituro avviene nei primi 3 mesi di gravidanza e per tale motivo il feto è più suscettibile a gravi malformazioni in questo periodo (teratogenesi), mentre le successive fasi di crescita e maturazione possono comportare un rischio legato ad anomalie di sviluppo e accrescimento (fetotossicità).
Il trattamento di una donna in gravidanza genera molto spesso nell’odontoiatra uno stato d’ansia come conseguenza di una mancanza di informazioni appropriate da parte del medico e del fatto che alcuni professionisti considerano i trattamenti odontoiatrici, in generale, potenzialmente pericolosi per il feto. Tuttavia non vi sono dubbi che il trattamento odontoiatrico durante la gravidanza non è solo sicuro, ma anche necessario. La gravidanza non deve essere vista come uno stato di malattia e pertanto le gestanti, pur necessitando di alcune cautele, non devono essere trattate in modo diverso rispetto alla popolazione generale. Tuttavia una recente revisione della letteratura rimarca il divario tra evidenze e comportamenti nella cura della salute orale durante la gravidanza. Per quanto sia ben documentato che fornire cure dentali durante la gravidanza è una pratica sicura, molti odontoiatri sono ancora riluttanti a curare pazienti gravide e alcuni avvertono la necessità di contattare il ginecologo curante prima di procedere. Dati provenienti dagli Stati Uniti mostrano un timore di risvolti di natura medico-legale da parte degli odontoiatri, mentre i medici di base hanno una scarsa conoscenza dell’importanza del mantenimento di una corretta salute orale durante la gravidanza e considerano pericolose le cure dentarie.
Idealmente, una visita odontoiatrica generale dovrebbe far parte dei test prenatali effettuati dalla gestante, anche se – come detto – a oggi non tutti i Paesi hanno pubblicato linee guida ufficiali.